Gravidanza in sedi anomale

.
Per anomalie di sede della gravidanza, si intendono tutte quelle condizioni patologiche nelle quali l’impianto dell’embrione avviene in una sede diversa da quella solita nella cavità endometriale. Se l’annidamento dell’embrione avviene al di fuori dell’utero, si parla di gravidanza extrauterina (tube,ovaie,ecc.), se avviene all’interno dell’utero ma in sedi non abituali si parla di gravidanza angolare (a livello di un corno uterino), di gravidanza cervicale (nel canale cervicale), di placenta previa (impianto sul segmento inferiore). In questo articolo parleremo della gravidanza extrauterina.
Gravidanza extrauterina. La gravidanza extrauterina può avvenire nella tuba, sull’ovaia, nell’addome. La frequenza delle gravidanze extrauterine oscilla da 1:80 a 1:200 gravidanze, inoltre, più la donna è grande e più il rischio aumenta, il rischio diminuisce invece con il numero di figli avuti. La gravidanza extrauterina più frequente è quella tubarica (98%-99% dei casi), la gravidanza ovarica si verifica nello 0,75% delle gravidanze ectopiche, la gravidanza addominale nell’1,3% (in questo caso l’embrione può annidarsi su qualunque organo addominale, anche fegato). Le cause che possono favorire una gravidanza extrauterina tubarica sono: cause che ritardano o deviano il trasporto verso l’utero dell’embrione e cause che accelerano lo sviluppo dell’embrione, in entrambi i casi, l’embrione acquista la capacità di impiantarsi quando non ha ancora raggiunto l’utero. Tra le cause che ritardano o deviano il trasporto dell’embrione verso l’utero ricordiamo: lesioni anatomiche della tuba dovute a infiammazione cronica o esiti cicatriziali di lesioni infiammatorie, infantilismo tubarico (tube lunghe e tortuose), presenza di tube accessorie, diverticoli, inginocchiamenti, endometriosi, tumori pelvici, esiti di interventi chirurgici sulla tuba e sugli organi circostanti. Quando avviene l’impianto dell’embrione nella tuba, si possono verificare 4 eventualità:
Aborto tubarico
Rottura della tuba gravida
Evoluzione verso una gravidanza addominale secondaria (raramente)
Evoluzione della gravidanza in sede tubarica, a volte fino al termine (eccezionale)
Sintomi e diagnosi. Ci riferiremo adesso a tre situazioni per maggiore chiarezza: la gravidanza tubarica in evoluzione, l’aborto tubarico, la rottura della tuba gravida.
Gravidanza tubarica in evoluzione. I sintomi sono poco caratteristici e ricordano quelli di una minaccia di aborto; si associano quasi sempre a dolori addominali, a volte intensi, possono verificarsi insieme a essi manifestazioni lipotimiche e scarse perdite di sangue dai genitali. Alla palpazione dell’addome si nota una tumefazione allungata e dolente che a volte pulsa. A parte i sintomi più comuni, quali amenorrea, dolore e perdita di sangue dall’utero, questa situazione si sospetta nelle donne a rischio che hanno dolore a una fossa iliaca associato a ritardo mestruale anche solo di pochi giorni. Il sospetto aumenta se si riscontra nel sangue e nelle urine una concentrazione di subunità beta dell’hCG inferiore alla norma, concentrazioni che aumentano ogni 48 ore meno di quanto si verifica in una normale gravidanza extrauterina, l’incremento è di circa il 60%. All’ecografia, si evidenzierà l’assenza del sacco gestazionale nella cavità endometriale.
Aborto tubarico. I sintomi a volte sono poco evidenti, l’amenorrea in genere è di 45-50 giorni, a volte anche 60, vi sono anche casi a evoluzione molto rapida. L’inizio della sintomatologia vera e propria, è rappresentato dalla comparsa di dolori addominali di tipo intermittente localizzati con più forza alla fossa iliaca corrispondente al lato della tuba interessata, al dolore si associano con una certa frequenza episodi di lipotimia. Dopo un tempo più o meno lungo dall’insorgenza del dolore, compare una perdita di sangue dai genitali, spesso non molto abbondante dal colore rosso scuro.
Rottura della tuba gravida. I sintomi sono più acuti e tendono ad aggravarsi rapidamente, ciò è in parte legato alla comparsa di emoperitoneo. Il dolore inizia improvvisamente, come se fosse un colpo di pugnale e quasi sempre accompagnato da lipotimia. All’inizio del dolore, spesso la perdita di sangue dai genitali non è presente ma compare un po’ dopo. Al dolore, abbastanza presto si aggiungono altri segni quali ipotensione, tachicardia pronunciata, cute e mucose pallide, sudore freddo, contrattura della muscolatura addominale, meteorismo, in genere non è presente la febbre e manca il brivido. Il dolore all’inizio è localizzato alla fossa iliaca del lato interessato ma presto si irradia a tutto l’addome. Se la rottura della tuba non interessa vasi arteriosi importanti, vi è una emorragia poco intensa, al posto dell’inondazione peritoneale, si può formare una raccolta di sangue attorno alla tuba o nel cavo del Douglas. In questo caso i sintomi ricordano quelli dell’aborto tubarico. Ci sono alcune patologie con le quali ci si può confondere, esse sono: appendicite, infiammazione acuta a carico degli annessi, cisti ovarica torta sul peduncolo, emorragia endoperitoneale secondaria ad altre cause, rottura di un corpo luteo.
Terapia. In caso di gravidanza extrauterina, la terapia si basa sull’intervento chirurgico. Quando si sospetta una situazione del genere, la donna deve essere ricoverata in ospedale e tenuta sotto sorveglianza, deve essere sottoposta ad accertamenti preoperatori.
Si ricorda che in tutte le gravidanze extrauterine di donne Rh negative, è consigliabile eseguire l’immunoprofilassi anti-D.